Интервью с имплантологом Нестеренко Алексеем

Сравнение разных имплантов по сроку службы, гарантиям производителя и качеству металла. Какие имплантационные системы лучше приживаются? Какие импланты устанавливают быстро, безболезненно и с немедленной нагрузкой? Рассказывает имплантолог Нестеренко Алексей.

Отторжений имплантов не было у тех, кто не работает

Многие пациенты боятся, что имплантат не приживется и его придется менять. Хирург-имплантолог Нестеренко Алексей честно рассказал о приживаемости имплантов, что влияет на процесс их остеоинтеграции и  почему приходится удалять искусственный корень. Так же вы подробнее узнаете, как подбирают имплантационную систему для разных клинических случаев и какие из них прослужат дольше.

Хирург-имплантолог Нестеренко Алексей - какие импланты выбрать

Опыт работы в имплантации

Более 10 лет

Образование

Омская Государственная Медицинская Академия, стоматологический факультет Ординатура на базе челюстно-лицевой хирургии г. Омска

Повышение квалификации в области имплантации

2016 — Курс “Имплантология от остеоинтеграции до маркетинга”

2016 — Clinical Implantology Sinus Lift Procedures

2018 — Курс “Особенности хирургического и ортопедического этапов с использованием системы Multi-Unit абатментов”

2019 — Курс “Особенности проведения открытого и закрытого синус-лифтинга”

2019 — Курс “Хирургическо-ортопедический протокол All-on-4”

Более подробную информацию о враче читайте в его карточке

Место работы

Московский Центр Дентальной Имплантологии ROOTT (РУТТ)

Как давно вы работаете имплантологом?

10 лет уже.

С какими марками имплантов вы успели поработать?

Наверное, не так уж много марок, честно говоря. Это NobelRoottStraumannOsstemAlpha BioAnkylosAstra Tech и Xive.

Можете немного описать эти импланты? Какие у них сроки службы, гарантии производителя и приживаемость? Были ли отторжения импланта?

Отторжений, наверное, не было только у тех, кто не работает. Отторжения, конечно, были. Выделить какую-либо систему с хорошей приживаемостью тяжело, потому что все импланты не заточены под один ГОСТ, но все равно процент приживаемости у многих имплантатов достаточно высокий — 96-99% в среднем. Но импланты разные, их изготовление отличается, и ценовая политика у производителя разная. Есть имплантационные системы премиум-сегмента, которые изготовлены из четвертого типа титана — в них минимум примесей, а есть более низкого качества. Хотя бывает, что в определенных клинических случаях титан с примесями приживается лучше.

Насколько я понимаю, они отличаются примесями в титане, что тоже очень влияет на приживаемость.

Да и, как правило, обработка поверхности имплантата у всех разная и тоже влияет на приживаемость. Имплант — это не цельный кусок титана, а титаново-ванадиево-алюминиевый сплав. Он проходит обработку, его поверхность обязательно должна быть шероховатой, чтобы кровяной сгусток прилипал к ней, обрастал микрососудами, которые формируют костную ткань в области имплантатов — так идет процесс остеоинтеграции. Импланты более дешевого сегмента могут его усложнить. Например, попаданием каких-то частиц на поверхность имплантата в момент его установки в ложе, что может вызвать вместо остеоинтеграции фиброинтеграцию, то есть имплант вместо кости обрастает слизистой, что в последующем приведет к удалению имплантата.

Вы работали с разными имплантационными системами. По вашему мнению, какая наиболее удобна и для имплантолога, и для пациента?

Каждый имплант используют в определенных клинических случаях. При хороших условиях — нормальном объеме костной ткани без каких-либо сопутствующих патологий у пациента, — любой имплант фактически приживется. Но большую роль играет клинический случай: если стоит вопрос о наращивании костной ткани либо установке имплантата без костной пластики риск отторжения становится выше. Есть определенные системы, которые по своему протоколу, требуют определенных условий. Например, жевательный отдел позволяет ставить имплантаты только диаметром 4,5 мм, для этого кость должна быть минимум 8 мм шириной. Потому что запас кости как передней, так и задней стороны должен оставлять еще 1,5 мм. Чтобы избежать костной пластики, выбираются импланты, которые по протоколу можно устанавливать на места жевательных зубов от 4,0 мм диаметром. В этом случае подходят импланты ROOTT, диаметром 3,8 и 4,2 мм. Их можно устанавливать на жевательные отделы, одиночно стоящие. Подойдут импланты Astra Tech — у них тоже есть диаметр 4,0 мм. У Nobel, по-моему, много линеек, там 4,3 мм. Также импланты есть с различными соединениями: конусное и шестигранник. Шестигранное соединение устанавливается вровень с костной тканью, по протоколу так правильно. Но, как правило, потом приходится делать подсадку десны, что тоже является дополнительной манипуляцией. Соответственно, дополнительный риск и немного другие сроки реабилитации. Есть импланты субкрестальные, которые имеют шестигранное соединение, и они могут приживаться в костную ткань, за счет заглубления компенсировать нехватку слизистой.

По сути, выделю ROOTT и Ankylos. Между ними есть некоторая схожесть, оба субкрестальные. Они достаточно просты в применении. У них достаточно простой протокол, что тоже немаловажно. Если сравнивать с премиум системой Straumann, то у нее протокол установки достаточно непростой. У шведских имплантов Astra Tech тоже непростой. При манипуляции может получиться так, что имплант сильно вдавливается в костную ткань, что тоже очень нехорошо, потому что сосуды пережимаются. Протокол требует большей четкости и навыков. Но говорить, что этот имплант — плохой, а этот — хороший, на самом деле, очень сложно. Каждая система подходит для определенного клинического случая, независимо какой у нее протокол — сложный или простой. 10 лет назад выбора у имплантолога особо не было, и многим пациентам ставили одну систему Alpha Bio. Она на тот момент была фактически единичной и доступной по цене. Еще были, конечно, импланты из премиум-сегмента, но на тот момент они мало кому были доступны по ценовому сегменту.

Скажите, пожалуйста, опираясь на опыт, с какими системами вы бы сейчас не стали работать?

С опытом начинаешь упрощать свою работу. Когда ты более молод, то тебе интересны костные пластики и другие операции. Потом понимаешь, что это все дополнительные манипуляции и риски, и надо делать проще — для себя, для пациента. С системой ROOTT это возможно. У них есть определенная линейка имплантатов, как классических, в принципе, как и у всех других систем, также у них есть еще модели для одноэтапного протокола — можно устанавливать импланты в узкую кость, где классический имплант установить нельзя. В зависимости от клинической ситуации, если можно избежать наращивания костной ткани, то мы устанавливаем одноэтапный имплант.

Какие бы импланты я прям бы не стал ставить — не знаю. Многое зависит от клиники — она закупает специальные боры, заключает договоры на поставку имплантов. Больше зависит от клиники, какие системы будет устанавливать хирург.

Вы работаете в стоматологии, которая специализируется на имплантах ROOTT. Достаточно немногие клиники работают с этими имплантатами. Можете рассказать как-то подробнее о каких-то их особенностях, характеристиках?

Мне, как хирургу, удобно работать с этой системой. У нее хороший хирургический протокол установки имплантатов и широкий выбор линейки моделей. Как классические, так и одноэтапные. Они подходят фактически для любого клинического случая. Нам не нужно иметь в клинике кучу наборов разных систем для определенных клинических случаев, у нас просто есть одна универсальная система с большим выбором линеек, с большим диаметров имплантатов. Например, классические ROOTT — у них есть диаметры совершенно различные: от 3.0 мм диаметром, чтобы установить имплантат в область передней “двоечки”, где подойдет самый узкий диаметр, до широкого 5.5 мм. Очень удобные диаметры имплантов. Для жевательных отделов, к примеру, есть модели диаметром 3.8 и 4.2 мм. Плюс мне, как хирургу, импонирует именно классика в том, что очень широкая шейка у самих имплантов. Бывает, что у импланта, особенного какого-то дешевого сегмента, спустя какое-то время происходят перегрузки, от чего лопается шейка. Ничего в этом хорошего нет, потому что коронку удаляют, а имплант потом еще невозможно выкрутить и его приходится выпиливать, потому что шейка лопнула, а поставить куда-то ключ и выкрутить не получится. У ROOTT такого точно не будет, потому что у него широкая шейка, особенно, диаметра 4.2 мм — он самый ходовой на жевательные отделы. Даже были такие эксперименты: установили имплант диаметром 4.2 и длиной 6 мм на одиночно стоящий жевательный зуб, и больше ничего нельзя было туда поставить. Пациент находится под наблюдением более 10 лет, и все отлично.

Еще пример. У пациента нет костной ткани, и имплантат устанавливается субкрестально, то есть чуть глубже уровня костной ткани, тем самым компенсируется зона защиты, зона слизистой, которая должна составлять там от зоны переходника импланта к коронке — минимум границы 2 мм. Я люблю делать 4-5 мм, чтобы пища и бактерии вообще не попадали между имплантом и коронкой. В ROOTT такое фактически не наблюдается. Также это и при реабилитации после установки большего количества имплантов в жевательном отделе. Например, у пациента отсутствуют зубы от клыка по 7-й зуб. Там мы можем за 4 дня поставить одноэтапные имплантаты большим количеством. Если отсутствуют примерно 6 единиц, то можем поставить 4-5 имплантов, и на третий день пациент уже будет с зубами.

Сравнение имплантатов зубов - какие выбрать?

Подскажите, а есть ли разница, между имплантами премиум, бизнес и эконом-сегмента?

Честно, разница есть. Я уже говорил, что лет 10 назад в клиниках Москвы особо выбора не было, ставили в основном Alpha Bio, эконом-класс. Год назад у меня была пациентка, которой был установлен имплант 7 лет назад, и он без каких-либо причин отторгся. У нее был одиночно установленный имплантат, а рядом с ним были свои зубы, была хорошая кость, и пациентка не возрастная, без каких-либо хронических заболеваний. И по снимку костная ткань была в порядке. Пациентка ответственная — периодически в клинику приходила на осмотры. Но имплант отторгся, и в итоге мы его убрали. И коллеги рассказывали, что спустя несколько лет эти имплантаты тоже удаляли по разным причинам: либо из-за перегрузки, либо из-за разрушения костной ткани, которая переросла в фиброзную, в слизистую. Имплантат становился подвижным. Это пример эконом-сегмента. 

Выше срок службы имплантов, скорее всего, в премиум-сегменте. Не наблюдал такого, что пациенту установлен премиальный имплант уже 10 лет, и с ним что-то критичное случается. 

При нормальных условиях, без учета, что у пациента появляются соматические заболевания, либо наблюдается плохая гигиена рта, есть запущенный кариес — появляется много очагов инфекции во рту, импланты премиум-сегмента при должном уходе стоят долго.

Цена имплантов на сегодняшний день зависит, как я уже сказал, от типа титана, и от бренда. Такие импланты, как Straumann и Nobel, устанавливают уже давно. 30 лет практики — это уже бренд. С ними работают зарубежные профессора. На этих имплантах проводят клинические исследования. За счет всего этого они дороже, потому что на порядок выше других европейских или корейских брендов — Osstem либо Dentium. Немаловажно, что и протетика импланта премиум-сегмента будет значительно дороже — абатменты и винты.

Клиники устанавливают какую-то определенную стоимость на импланты. Но в некоторых из них цена может быть, если не в два, то в полтора раза ниже. Почему так происходит? И связано ли это с тем, что пациенту могут установить неоригинальную протетику?

Да, может быть и такое, что используют неоригинальную протетику, чтобы удешевить сегмент. К сожалению, есть такое. Но и немаловажный фактор на установку цены на имплант играет потоковость пациентов клиники. Если, допустим, она заключает с какой-то компанией контракт на поставку имплантов, они обсуждают конкретные условия. Например, в клинике за определенный период времени устанавливают 1000 имплантатов пациентам. Ей отпускают их по определенной цене. А если клиника их реализует быстро и пораньше обращается за новой поставкой, то цена, естественно, становится ниже. Тогда она тоже может снизить стоимость на импланты. Есть клиники, где нет большой потоковости пациентов, и там ценник выше. Такие клиники выделяют в разные сегменты: есть vip-клиники, есть авторские клиники, которые, в принципе, работают только под запись. Есть потоковые клиники, народные, куда прийти много желающих пациентов. За счет этого клиника может установить ценник ниже, чем у соседей, к примеру.

Скажите, если ставят неоригинальную протетику, влияет ли это на гарантию импланта?

На гарантию это влияет. Человек лечится в нашей клинике, заключается договор на оказание медицинских услуг, в которым прописываются все гарантийные сроки и обязательства. Мы используем оригинальную, естественно, протетику. Мы выдаем паспорта имплантатов пациентам, в которых есть наклеечка, где отображен лот импланта, что это оригинальное изделие, указан его диаметр и размер импланта. Пациент может уехать в другую страну на ПМЖ либо долгий срок отсутствовать без возможности прилететь в Москву и подойти в клинику. Тогда в случае обращения в другую клинику он покажет доктору паспорт — какая система у него стоит. Ведь по снимку не всегда бывает возможно правильно определить установленную систему. К сожалению, клиника может, конечно, подобрать неоригинальную протетику к имплантатам. К примеру, установить шведский имплантат, а абатмент на нем неоригинальный, скажем, китайский цирконий. Доктор увидит наклейку — имплант такой, а протетика, вообще, не подходит. Это вызовет затруднения.

Скажите, а как не запутаться пациенту во всех этих системах, что ему выбрать, как ориентироваться? Или ему необязательно что-то о них знать?

Нет, конечно, нужно обязательно о них знать. Лучше обращаться в проверенные клиники. Если я иду, скажем, к стоматологу, то я иду через знакомых в большинстве случаев. Я как бы выбираю более большие клиники, то есть, которые на слуху. Отзывы тоже изучать немаловажно.

Хорошие клиники, которые работают с определенными системами, имеют сертификаты соответствия на товар, который подтверждает, что это именно тот товар, который вы мне продаете, это не какая-то подделка. Сертификат соответствия клиника может предоставить, показать, что в ней используют данную имплантационную систему и оригинальную протетику. Делают дешево и ненадежно в каких-то маленьких клиниках, в которых ничего нет, элементарно даже рентгена. Нужно идти в проверенные места.

Алексей Нестеренко